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作者｜tjiaoq編輯｜Ivy審稿｜西南醫院皮膚科主任醫師楊希川縱向黑甲（longitudinalmelanonychia，LM）是一種臨床常見的皮膚問題，定義為從近端甲皺襞或甲半月向甲板邊緣縱向延伸的色素帶，本質上是甲板的色素沉著。因縱向黑甲可能為甲黑素瘤的臨床體征，醫生和患者（或患兒家屬）對此格外關注。本文則重點討論黑甲的病因及臨床分類，尤其是黑素細胞活化（臨床最為常見）、甲母質痣和甲黑素瘤的臨床特征。病因及臨床分類甲板色素沉著原因較多，可能為黑素增多（圖1）、黑素細胞增多或其他原因，后者包括血液、內源性或外源性色素（如銀質沉著癥、Addison病、卟啉癥）、細菌真菌感染（如奇異變形桿菌、曲霉菌、念珠菌、紅色毛癬菌，圖2）或甲下腫瘤（非黑素瘤性）等。圖1.種族性黑甲，多發性損害圖2.真菌性黑甲本文重點關注黑素細胞相關的縱向黑甲，發生機制有兩種：一種是黑素合成增加但黑素細胞數目正常，即「黑素細胞活化」；一種是黑素合成增加且黑素細胞數目增加，例如甲母質痣（簡稱甲母痣）、良性黑素細胞增生或甲黑素瘤。下表（表1）詳細總結了黑素細胞來源縱向黑甲的相關疾病臨床分類。表1.縱向黑甲相關疾病分類黑素細胞活化黑素細胞活化（melanocyticactivation），亦稱黑素細胞激活（melanocyticstimulation）或功能性黑甲（functionalmelanonychia），是指甲母質上皮和甲板黑素增多，而無黑素細胞的增多，故與甲黑素瘤無關，不至于惡變。數據顯示，73%的成人單發縱向黑甲均為黑素細胞活化，故臨床最為常見。黑素細胞活化原因包括生理性、皮膚病性、局灶性、醫源性、綜合征相關改變。生理性：生理性黑素細胞活化主要指種族性黑甲和妊娠期黑甲，其中種族性黑甲是西班牙人、日本人、墨西哥人和非洲裔美國人中縱向黑甲最常見的原因，我國尚無確切數據。種族性黑甲中，色素帶常位于頻繁抓握的手指，如拇指、食指和中指，或位于易受傷的第一足趾。色素帶的數目和寬度隨年齡增長而增加，甚至研究發現近100%黑色人種在50歲時會出現1處或以上色素帶。局灶性：若黑甲伴發甲板和甲周組織異常，則需考慮局灶性原因（圖3），例如剔甲癖、咬甲癖、摩擦創傷（如鞋不合腳）等。圖3.第一足趾外傷性黑甲，伴裂隙皮膚病性：多種皮膚病可致黑素細胞活化，這包括甲溝炎、銀屑病、扁平苔蘚、淀粉樣變性和慢性放射性皮炎等。黑甲常發生于炎癥反應消退之后。非黑素細胞性腫瘤亦可引起線狀黑甲，這包括甲母質瘤、Bowen病、基底細胞癌、甲下纖維組織細胞瘤等。系統原因：系統性疾病所致黑甲常出現多個色素帶，同時累及指甲和趾甲。其中，Addison病、營養性疾病和AIDS相關黑甲常伴皮膚和黏膜色素沉著。醫源性：醫源性黑素細胞活化常為多發黑甲，原因包括藥物（特別是化療藥物）（圖4）、光療、X線和電子束照射。幸運的是，黑甲常在停藥后逐漸消失。圖4.羥基脲所致藥物性黑甲綜合征相關黑甲：Lujer-Hunsikor綜合征、PeutzJeghers綜合征和Touraine綜合征均可出現黑甲，同時伴口唇和或口腔黏膜色素斑。黑素細胞增生黑素細胞增生特征為甲母質黑素細胞數目增加，可為良性和惡性，良性為甲母質痣（簡稱甲母痣）和甲雀斑樣痣（或稱甲黑子），惡性為甲黑素瘤。甲雀斑樣痣：在成人中，甲雀斑樣痣（圖5）比甲母痣更多見。此病幾乎均為單甲受累，指甲更常受累。通常認為此病為良性黑素細胞增生，有甲母質黑素細胞增加和黑素增加。雖然臨床與交界痣難以區分，但組織學上細胞不成巢。圖5.成人甲雀斑樣痣甲母痣：本質為甲母質中的色素痣，組織學上常為交界痣。甲母痣可為先天性或后天性，臨床上更常見于兒童（圖6），曾有針對100例單甲受累的縱向黑甲研究顯示，所有兒童的縱向黑甲均為甲母痣。另一方面，針對疾病初發年齡的統計發現，0-52歲均可出現甲母痣。也有其他研究顯示約50%的兒童縱向黑甲（不論是否為單甲受累）均為甲母痣，而成人比例僅為12%。圖6.兒童甲母痣病例研究顯示90%甲母痣為單甲受累，僅10%為2甲受累。此病主要累及指甲，近半數為拇指甲受累，其中又以右拇指甲為主。半數甲母痣的色素帶3mm，可為棕黑色色素帶和甲周色素，極個別的幾乎無色素帶。其中，甲母痣患者甲周組織見到色素時稱為假性Hutchinson征（圖7），此時臨床易誤診為甲黑素瘤。圖7.兒童甲母痣，伴假性Hutchinson征甲母痣的診斷主要依靠組織病理，不過目前尚無公認的疑診甲母痣的處理方案。甲黑素瘤：甲黑素瘤屬惡性黑素細胞性增生，包括原位黑素瘤（圖8）和侵襲性黑素瘤。此病最常見于拇指、食指和第一足趾，平均發病年齡為57.5歲，不過亦有25歲以下出現此病的報告。圖8.甲原位黑素瘤，Hutchinson征陽性不同種族人群中甲黑素瘤占黑素瘤的比例具有明顯差異。高加索人種占比1%-3%（圖9），黑人20%，墨西哥人16%，日本人10%-30%，中國人17%，本土美國人33%。不過與高加索人種相比，其他人種黑素瘤總體發生率較低，因此不同人種的甲黑素瘤絕對發病率相近。圖9.高加索成人中指黑素瘤甲黑素瘤發病率很低，臨床常延誤診斷，平均延遲時間為2年，這直接導致預后較差，5年和10年生存率分別為30%和13%。此外，研究還發現皮膚科醫生對甲原位黑素瘤病例術前診斷準確率并不高，僅為46%-55%。由于約23的甲黑素瘤初始表現為黑甲，因此，任何不明原因的黑甲患者若有下列特征，均需懷疑甲黑素瘤的可能：單指受累，尤其是拇指、食指或第一足趾受累40歲及以后發病有指（趾）外傷史背景有黑素瘤或發育不良痣綜合征的個人史家族史背景有甲營養不良背景（47.1%甲黑素瘤病例有甲營養不良）突然出現或變化（變深或變寬）活檢時機臨床醫生需根據黑甲臨床表現、病史詢問及體格檢查等信息進行診斷分析，必要時需行實驗室檢查（如真菌鏡檢、微生物培養與鑒定）和輔助檢查（如活檢）。下表（表2）總結了常見重要黑甲的臨床處理及確診要點。表2.各種黑甲臨床鑒別特征盡管如此，對于不明原因的黑甲，有時候仍需進行活檢以輔助診斷。遺憾的是，目前尚無公認的縱向黑甲處理方案（尤其是活檢時機），下列僅為部分文獻提及的處理建議，供臨床醫生參考。由于兒童甲黑素瘤罕見（10歲以下兒童甲黑素瘤發生率約0.81000000），同時兒童不明原因黑甲極少為黑素瘤，因此這類人群的黑甲處理更為保守，不常規建議行組織活檢，更多的只是臨床隨訪，除非患兒父母明確要求進行治療。對于成人患者，有學者建議對有下列表現者進行活檢確診，因為單從臨床不足以排除黑素瘤的可能：成人單發縱向黑甲且無確切原因者；單個色素帶很黑、快速增長、寬度超過6mm者；皮膚鏡見不規則線條（顏色、寬度和間距不規則）者；出現甲萎縮和色素帶增寬并累及甲皺襞者。參考文獻略。來源：皮膚科楊希川教授(本網站所有內容，凡注明來源為“醫脈通”，版權均歸醫脈通所有，未經授權，任何媒體、網站或個人不得轉載，否則將追究法律責任，授權轉載時須注明“來源：醫脈通”。本網注明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯系我們。)

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